Spoorwegveiligheid

In 2023 hebben zich 109 spoorwegveiligheidsincidenten voorgedaan en 16 ongevallen. De 16 ongevallen betroffen vier aanrijdingen met een persoon (waarbij twee personen zijn overleden; suïcides worden niet meegerekend), vier ongevallen op een overweg (waarbij twee personen zijn overleden), drie botsingen met een object (waarvan één de botsing bij Voorschoten in april 2023), vier keer een val van een reiziger tijdens het in- of uitstappen en één keer brand in de trein. We verbeteren de spoorwegveiligheid met onder meer onderstaande maatregelen.

Ongeval Voorschoten

In de nacht van 3 op 4 april heeft op het traject Leiden-Voorschoten een afschuwelijk treinongeval plaatsgevonden waarbij een medewerker van een aannemer om het leven is gekomen. Op het baanvak vonden die nacht op verschillende plekken spoorwerkzaamheden plaats. Hierbij werd gebruik gemaakt van een ‘krol’, een kraan op lorries. Tijdens het vervangen van een spoorstaaf is de krol om onduidelijke reden op het actieve spoor beland vóórdat de aangevraagde buitendienststelling van kracht was. Hierop volgde een botsing met een goederentrein, waarbij de machinist van de krol helaas is overleden. Enkele minuten later kwam een reizigerstrein van NS ook in botsing met de krol, wat leidde tot ontsporing en verwondingen bij de machinist, de hoofdconducteur en 28 reizigers. ProRail, DB Cargo, BAM en NS doen gezamenlijk onderzoek naar het ongeval. Daarnaast lopen er zelfstandige onderzoeken van de Onderzoeksraad voor de Veiligheid, het Openbaar Ministerie en de Nederlandse Arbeidsinspectie.

Passages stoptonend sein

In 2023 bedroeg het aantal passages van stoptonende seinen (STS) op Centraal-Bediend Gebied (CBG) 29. In vijf gevallen werd het zogeheten gevaarpunt bereikt: een punt waar na een STS-passage daadwerkelijk een botsing, aanrijding of ontsporing zou hebben kunnen plaatsvinden. Dit is in geen enkel geval daadwerkelijk gebeurd. Het aantal keer dat het gevaarpunt werd bereikt is sinds 2020 stabiel. NS streeft naar 0 STS-passages waarbij het gevaarpunt is bereikt.

NS monitort alle STS-passages om zo te leren hoe deze konden gebeuren en met welke nieuwe maatregelen we het aantal mogelijk kunnen verminderen.

Risicomanagement

NS wil risicomanagement meer sturen op basis van voorspellende indicatoren door te werken aan duidelijke kaders en een effectieve toepassing daarvan. Daarbij maken we gebruik van IT voor de beheersing van processen, risico’s en maatregelen. Naast het continu monitoren van de bestaande risico’s hebben we in 2023 onder andere gewerkt aan:

  • Organisatiebrede verbetering van de aanpak van risicomanagement. Ter ondersteuning van de ontwikkeling van het zogeheten Spoorsysteem van de Toekomst zorgen we bijvoorbeeld voor eenduidige richtlijnen en methodes voor het sturen op veiligheidsdoelstellingen en continue verbetering. Hiermee maken we aantoonbaar veilige groei van het spoor mede mogelijk. 

  • Ondersteunen van nieuwe en lopende projecten bij het inrichten en uitvoeren van risicomanagement. Dit betreft de hele cyclus van het opstellen van plannen tot het laten goedkeuren van dossiers door externe instanties. Uiteraard gaat er veel aandacht naar grote programma’s als ERTMS, ATO en de introductie van de ICNG maar ook naar risicobeheersing bij grote evenementen als de Dutch Grand Prix in Zandvoort.

Ervaring opdoen met ERTMS

ERTMS is door de EU aangemerkt als de nieuwe standaard voor treinbeveiliging. In tegenstelling tot NS’54 en ATB maakt ERTMS actieve remcurvebewaking van de trein mogelijk. Het verouderde NS’54 en ATB wordt de komende jaren vervangen door ERTMS. De Hanzelijn en baanvak Amsterdam-Utrecht worden met een nieuwe versie van ERTMS uitgerust, naast het bestaande beveiligingssysteem ATB. In juli 2023 is gestart met het rijden van ervaringsritten op het baanvak Amsterdam-Utrecht. Op de Hanzelijn is vertraging opgetreden bij het ombouwen van de infrastructuur. NS wil daar in 2024 ook starten met ervaringsritten. Onder andere machinisten, treindienstleiders en monteurs leren tijdens ervaringsritten om met ERTMS te werken. Opgeleide machinisten krijgen daarna diensten aangeboden op lijnen met ERTMS om de nieuwe regels en procedures toe te passen.

Human and Organisational Factors

Het vakgebied Human en Organisational Factors (HOF) maakt integraal deel uit van het ontwikkelproces van veranderingen. Zo specificeren we HOF-eisen, bijvoorbeeld bij de ontwikkeling van nieuw materieel of opleidingen voor machinisten en dragen we vanuit HOF-perspectief bij aan risicomanagement.
In 2023 is een hernieuwde NS-visie op HOF opgesteld. HOF verifieert specificaties voor nieuw materieel op Human Factors aspecten, zoals bij de specificaties van de DDNG en de ombouw van de VIRM. Voorbeelden hiervan zijn specificaties voor de stuurtafel van de machinist en zichtlijnen voor seinwaarneming. Zo kan de machinist zijn werk veilig uitvoeren. Het resultaat is dat we vanuit HOF vroeg invloed nemen en vanuit veiligheid bijdragen aan een optimale prestatie. Voor het programma ERTMS voert HOF verschillende onderzoeken uit. In 2023 is het onderzoek afgerond naar het onthouden van ERTMS-kennis door machinisten wanneer ze niet met ERTMS rijden.
Dit ‘ERTMS-vergeetcurve-onderzoek’ toont het belang aan om zo snel mogelijk na de opleiding praktijkervaring op te doen. Ook is Human Factors integraal opgenomen in de ERTMS-opleiding voor machinisten. Doel is dat machinisten situatiebewust beslissen en handelen tijdens het rijden. Verder is HOF betrokken bij verschillende veiligheidsvraagstukken, zoals de herijking van de visie op zelfredzaamheid bij tunnelevacuatie.

Veiligheidscultuur

NS wil een proactieve veiligheidscultuur waarin collega’s samen werken aan een veilige werkomgeving. Dat doen we door naar elkaar te luisteren, open te zijn naar elkaar over veiligheid en ons bewust te zijn van de risico’s van ons werk en onze werkomgeving. In 2023 hadden we de volgende speerpunten om de veiligheidscultuur te versterken:

  • Organisatiebrede communicatie over veiligheid, met onder andere een week van de veiligheid en workshops over het naleven van veiligheidsregels. Daarnaast is het digitale veiligheidsportaal verbeterd zodat iedere medewerker laagdrempelig actuele veiligheidsinformatie kan vinden.

  • Gesprekken met medewerkers over incidenten en oorzaken daarvan. Deze gesprekken creëren bewustzijn en geven medewerkers inzicht in de veiligheidsprestaties van NS.

  • Gesprekken tussen management en medewerkers tijdens veiligheidsrondes op de werkvloer. Hierbij zoeken we met medewerkers naar oorzaken van situaties waar veiligheidsregels niet nageleefd worden, om vervolgens eventuele belemmeringen weg te nemen.

STM-ATB

In 2023 hebben NS en ProRail een haalbaarheidsonderzoek uitgevoerd naar de toegevoegde functionaliteit in de zogeheten STM ATB (Specifieke Transmissie Module Automatische Treinbeïnvloeding). Deze oplossing maakt gebruik van zenders tussen de rails die gegevens over treinen verzamelen en doorsturen en verbetert de veiligheid op het spoor substantieel tegen relatief lage kosten. Met STM ATB is het niet meer mogelijk om een stoptonend sein met hoge snelheid te passeren. Om veiligheidsrisico’s zoveel mogelijk te beperken, is de toevoeging van deze functionaliteit voor NS van groot belang, onder meer omdat tijdens de uitrol van ERTMS het ATB-systeem ook nog jarenlang in gebruik blijft. In overleg met ProRail hebben we besloten dat we STM ATB met toegevoegde functionaliteit willen inbouwen in de treinen die worden voorzien van ERTMS. NS verstrekt vervolgens aan ProRail de opdracht om de transponders in de baan te plaatsen. Voorwaarde daarbij is dat dit geen negatieve effecten heeft op de treinen die nog niet beschikken over deze toegevoegde functionaliteit. Andere vervoerders die hiervan willen gebruikmaken, kunnen ook kiezen voor STM ATB met toegevoegde functionaliteit.

Print pagina